Z vnosom 3 podatkov iz Naročilnice za medicinske pripomočke, lahko rezervirate predpisane medicinske pripomočke in si zagotovite brezplačno dostavo na dom.

Rezerviraj medicinski propomoček

• *On line številka

  Največje število znakov: 12

• *Številka zavarovane osebe

  Največje število znakov: 9

• *Šifra vrste pripomočka

  Največje število znakov: 4

• Šifra vrste pripomočka

  Največje število znakov: 4

• Šifra vrste pripomočka

  Največje število znakov: 4

• Šifra vrste pripomočka

  Največje število znakov: 4

• *Opis (ime, kataloška številka,
  pripombe napisane na naročilnici...)
• Ime
• Priimek
• *Kontakt:
  Telefonska številka
• Elektronski naslov (email)
• *
  Osebno v lekarni

  Dostava na dom
  
  

  od (dan, mesec, leto)
• *
  do (dan, mesec, leto)
• Ulica in hišna številka
• Kraj
• Poštna številka
• *Naslov za dostavo:
  Ime in priimek
• *Ulica in hišna številka
• *Poštna številka in pošta
• *Kontakt za dostavno službo

* Obvezna polja

Rezerviraj